L’habitude est prise maintenant de prescrire un “cocktail” de vitamines : B6, B9 et B12 pour tenter d’inverser un taux plasmatique excessif d’homocystéine. Une telle co-prescription pourrait réduire le risque cardiovasculaire créé par cet excès d’homocystéine (hyperhomocystéinémie), mais l’efficacité réelle de cette stratégie serait aujourd’hui remise en question. En revanche, cette co-prescription pour permettre de réduire le risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 1 ou de type 2 est à déconseiller si ces patients ont déjà des atteintes de leur fonction rénale (néphropathie diabétique). Des conclusions publiées dans le JAMA.

Une récente étude indique en effet une exacerbation du déclin de la fonction rénale, avec parallèlement une augmentation du risque de maladie vasculaire, chez ce type de patients. Coup dur pour la mode des « cocktails » de vitamines !

L’hyperhomocystéinémie est un facteur de risque cardiovasculaire chez le diabétique, et peut constituer aussi un risque de néphropathie et de rétinopathie. Mais la solution de la co-prescription de vitamine B6 (pyridoxine), B9 (acide folique) et B12 n’est donc pas la bonne, puisque le risque rénal augmente, selon les conclusions de l’étude canadienne DIVINe (Diabetic Intervention with Vitamins to Improve Nephropathy) publiée par le JAMA (1).

Cette étude réunissait 238 patients diabétiques de type 1 et de type 2 avec néphropathie diabétique avancée recevant une supplémentation vitaminique quotidienne de 25 mg de pyridoxine, 2,5 mg d’acide folique et 1 mg de vitamine B12 ou 3 placebos, ceci pendant un suivi moyen de 32 mois. La supplémentation a fait baisser comme prévu l’homocystéine plasmatique (-2.2 μmol/L vs +2.6 μmol/L; P <0,001), mais a entraîné parallèlement une chute de la fonction rénale, évaluée à partir du taux de filtration glomérulaire, le TFG (16,5 mL/min vs 10,7 mL/min/1,73 m2; P = 0,02).

En outre, dans le groupe de patients supplémentés, on a observé une augmentation des évènements vasculaires : infarctus, AVC, obligation de revascularisation et décès toutes causes (risque : 23,5 % vs 14,4 %, P = 0,04).

Une étude trop limitée ? Pour deux auteurs britanniques (2), DIVINe pourrait être discutée du fait du petit nombre de patients terminant l’étude (118) et de la faible significativité statistique quant à leur évolution, selon les critères épidémiologiques actuels. Néanmoins, la précision de la mesure comparative de la TFG (par radiomarquage) et le constat des évènements vasculaires confirme l’impact négatif des 3 vitamines dans cette étude.

Dans leur commentaire, ils rappellent que plusieurs études de ce genre ont précédemment donné des résultats contradictoires, mais ils retiennent l’impact délétère des 3 vitamines associées sur la fonction rénale et suggèrent qu’on recherche des traitements différents soient proposés pour traiter l’hyperhomocystéinémie des diabétiques. Des voies et interactions métaboliques assez complexes, impliquant les vitamines au niveau de la fonction rénale et de l’artère, indiquent que les vitamines sont elles-mêmes des molécules complexes, au-delà de l’image de simples  « compléments alimentaires » que leur donne une certaine mode actuelle. 

Effet négatif de hautes doses de B6, B9 et B12 : En résumé, retiennent les auteurs britanniques (CHU de Warwick), DIVINe apporte la preuve d’un effet négatif de hautes doses de vitamines B6, B9 et B12 sur la néphropathie diabétique avancée. Une co-prescription à éviter dans ce cas de figure, jusqu’à ce qu’on éclaircisse cet effet biochimique adverse. En attendant,  des alternatives thérapeutiques au traitement vitaminique de l’hyperhomocystéinémie doivent être recherchées. 

Source : Nature Reviews Endocrinology, mise en ligne Yann-Mikael Dadot, Santé log, le 26 août 2010 (Visuels http://www.diabeteshealth.com)

(1) House, A. A. et coll. Effect of B-Vitamin therapy on progression of diabetic nephropathy: A randomized controlled trial. JAMA 2010;303;1603–1609.

(2) Paul J. Thornalley, Naila Rabbani.  Nature Reviews Endocrinology 2010;6:477-478

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Cette actualité a été publiée le 27/08/2010 par P. Bernanose, D. de publication, avec la collaboration
de P. Pérochon, diététicien-nutritionniste, coordinateur éditorial.