Le 20 novembre, l'OMS alertée par l'Institut norvégien en Santé publique, communiquait sur la mutation de 3 virus en Norgève. Une mutation, à ce stade, qui ne remettrait pas en cause, ni l'efficacité des antiviraux, ni celle du vaccin. Le virus ne circule pas selon l'Institut norvégien et aurait muté sur les patients, dont 2 sont décédés. Mais un signe interprété que ce soit par les autorités norvégiennes, américaines ou chinoises comme un signe possible d'une forme plus sévère de la maladie. Car le vrai risque viendra bien du glissement « antigénique » du virus, de sa mutation totale, voire de son réassortiment avec le virus A/H5N1 et le virus de la grippe saisonnière ... Zoom sur le virus et sa faculté de mutation. 

Pourquoi a-t-on parlé de pandémie ?

En raison de la contagiosité moyenne – pour l’instant – de la grippe A/H1N1 du fait d’une voie de contagion largement empruntée par d’autres vecteurs infectieux : l’aérosolisation de virus A en particules émises par la toux ou l’éternuement, une voie difficilement maîtrisable, car agissant dans l’air ambiant.

En raison de la sévérité de l’infection contractée par la communauté, symptômes et conséquences variables selon l’état de santé préalable du sujet contaminé. L’impact de ces deux spécificités de la grippe est très différent selon les populations et les pays, l’état de santé général, l’état nutritionnel, les moyens dévolus à la santé publique, etc. Pandémie ne désigne donc pas un type de maladie infectieuse, mais plus précisément – et étymologiquement -  le risque de trouver l’agent pathogène avec une fréquence anormale dans la population (pan-démos : l’ensemble de la population) nationale et internationale. Ce n’est pas non plus un diagnostic : c’est un niveau d’alerte qui déclenche les mesures prévues au Plan de préparation, que le risque pandémique soit d’origine aviaire ou porcine…

Le virus de la grippe, un virus très "variable" : La grippe se distingue d’abord par la très grande variabilité de ses virus, dont on connaît nombre de mutations de ses deux antigènes majeurs : hémagglutinine (le H) et neuraminidase (le N). Selon les années, ces mutations peuvent être estimées mineures : c’est le glissement antigénique, qui favorise le retour chaque saison (fin d’automne) d’une formule virale ayant déjà sévi par le passé (récent ou plus ancien) et contre laquelle une grande partie de la population d’un certain âge possède des anticorps résiduels… mais à laquelle on conseille cependant la vaccination de saison.

Un glissement antigénique possible jusqu’à la mutation totale : Quand la mutation des antigènes est totale, avec une formule nouvelle, on parle de cassure antigénique, et l’Homme se trouve face à un virus contre lequel très peu d’individus possèdent des anticorps, du moins des anticorps actifs - on a retrouvé des sujets ayant des anticorps contre le H1N1 de 1918 ! En fait, il y a eu par le passé – après 1918-1919 – des virus H1N1. Ce qui expliquerait que, en fonction de ce passé plus ou moins lointain, il y ait actuellement plus de cas juvéniles que de cas âgés.

Le virus A, le plus mutant des virus grippaux: Ses mutations ont au moins deux explications. La première serait qu’en se répliquant (reproduisant), il commet des erreurs de recopiage de son matériel génétique, d’où production d’antigènes différents d’une année à l’autre (mais il peut recopier une formule ancienne !). Or avec 16 types d’hémagglutinine et 9 types de neuraminidase, il y aurait… 144 combinaisons possibles… dont certaines inédites ou oubliées. Seconde explication, logique : la mutation antigénique est un moyen de protection contre la réaction immunitaire humaine. La question est de savoir si les virus grippaux peuvent développer une résistance aux antiviraux (oseltamivir, zanamivir) comme les bactéries aux antibiotiques. Mais cette stratégie  (en est-ce une ?) mutationnelle du virus grippal ne résume pas à elle seule le problème actuel, qui est celui que pose toute apparition de grippe. Une question reste posée :

Quelle est la contagiosité et la virulence de ce virus ? La virulence se définit comme la capacité d’un virus à définir une maladie, alors que la contagiosité se définit comme la capacité d’un virus à se transmettre d’un sujet à l’autre. L’une et l’autre n’ont pas forcément le même impact, exemple : le rhume possède une forte contagiosité, mais sa virulence est faible (affection bénigne). A l’origine, indiquait une campagne récente de l’Assurance Maladie, un virus virulent et peu contagieux peut augmenter sa contagiosité sans modifier sa virulence (heureusement !).

Cela semble être le cas de A/H1N1, encore que jusqu’à maintenant sa virulence n’ait pas semblé excessive... encore qu’on sache que les virus A sont les plus virulents et ceux qui déclenchent les complications les plus sévères. On parle actuellement de maladie bénigne dans la plupart des cas, mais il faut bien voir que l’utilisation raisonnée précoce d’antiviraux - ce qui manquait aux autres pandémies de l’Histoire - a probablement modifié la morbidité attendue.

La vraie virulence est largement fonction des maladies chroniques pré-existantes chez des sujets vulnérables qui le seront d’autant plus que la contagiosité  est élevée… ou qu’ils sont exposés à la contagion, par exemple au sein de collectivités : établissements d’enseignement, établissements de santé (transmission nosocomiale), centres commerciaux, gares, aéroports…

 Le vrai risque, c’est le réassortiment. A/H1N1 a une faible virulence mais une haute contagiosité. Sa virulence pourrait augmenter s’il s’hybridait avec A/H5N1, par exemple. Un réassortiment conférerait au virus ainsi créé la transmissibilité humaine plus facile et surtout interhumaine (non prouvée absolument) que le virus aviaire n’avait pas vraiment. L’OMS rappelle que la vigilance sur une éventuelle mutation du virus doit inclure la surveillance des infections de grippe chez les animaux sensibles, les mammifères ou les oiseaux, chez qui la transmission croisée entre espèces est déjà connue. Le porc peut fonctionner comme un véritable « réservoir » de virus grippaux favorisant l'échange de matériel génétique et donc la mutation du virus. Des infections dans des élevages de porcs, en Chine par exemple, ont été rapportées. Des preuves limitées suggèrent la transmission directe du virus de l’Homme à l’Animal, la transmission du porc à l’homme étant avérée. Avec la diffusion de l’épidémie, l’OMS souligne que la transmission de l’Homme au porc pourrait devenir plus fréquente.

La conséquence d'une mutation importante serait, on l'a compris, un virus circulant qui ne serait plus sensible aux traitements antiviraux actuels (oseltavimir et zanamivir) et pour le quel le nouveau vaccin perdrait de son efficacité.

Auteur : Jean-Marie Manus, Conseiller pour la santé publique, Santé log, mis en ligne le 23 novembre 2009 (Visuel CDC, vignette OMS)

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Cette actualité a été publiée le 23/11/2009 par P. Bernanose, D. de publication, avec la collaboration
de P. Pérochon, diététicien-nutritionniste, coordinateur éditorial.