6 défis de santé publique, basés sur les leçons tirées de la pandémie de grippe 2009, et “évidents”, selon les conclusions de Maria Van Kerkhove et Coll., de l’Imperial College of London, publiées dans l’édition de PLoS Medicine de cette semaine. 6 défis et la recherche des données qui leur sont rattachées pourraient contribuer à façonner la réponse et la préparation aux pandémies à venir. Certains de ces types de données ne sont toujours pas disponibles alors qu’ils sont, selon les auteurs, essentiels aux prises de décision des états et des organisations.

6 enjeux politiques importants qui continueront à se présenter pour les 12 à 18 prochains mois. Ce sont, pour les chercheurs, la mesure précise de l'immunité selon l'âge, la quantification avec précision de la gravité, l'amélioration des résultats de traitement pour les cas graves, la quantification de l'efficacité des interventions en Santé publique, la détermination de l’impact total de la pandémie sur la mortalité, et l’identification rapide des réponses aux variants antigéniques. Les auteurs insistent sur le fait que les enquêtes sérologiques et la surveillance en temps réel sont des sources essentielles de données, qui doivent être affinées. Ils suggèrent que «certaines des données les plus précieuses, comme les estimations des taux d'attaque sérologique par tranche d’âge, ne sont pas disponibles à ce jour et seraient nécessaires pour la prise de décisions."

Mesurer l’immunité en fonction de l’âge: Pour être en mesure d'estimer la sensibilité d'une population, il est important de comprendre la raison pour laquelle le nombre de personnes sensibles à une souche est réduit par le développement d’une immunité. Pour les chercheurs, des sondages sérologiques représentatifs sont le seul moyen viable de déterminer la sensibilité des populations avec précision, surtout s'il ya une forte proportion d'infections asymptomatiques. Les chercheurs concluent que les données épidémiologiques prises en compte lors de la pandémie 2009 pourraient masquer une dynamique de transmission sous-jacente, tout à fait différente (Courbe ci-contre). Si les premières données disponibles suggèrent que les enfants sont plus susceptibles d'être infectés que les adultes et une transmissibilité relativement faible dans l'ensemble, ces caractéristiques sont susceptibles d'entraîner une baisse du taux d'attaque chez les adultes et un taux plus élevé d'attaque parmi les enfants. Un exemple de conclusion qui pourrait être tirée à partir de ces éléments, si confirmés, serait qu’une option d’évolution du virus H1N1 serait d'améliorer sa capacité à infecter les adultes, avec ou sans un changement substantiel antigénique.

Quantifier avec précision la gravité: Des estimations précises du risque par personne de complications graves, telles que le ratio d'hospitalisation, le ratio de suivi en soins intensifs et le taux de létalité sont nécessaires aux fins de planification, de vaccination et d’information des personnes à risque. Malheureusement, les calculs de ratio d'hospitalisation ne sont pas précis, les infections bénignes chez les jeunes enfants sont mieux signalées que des infections bénignes chez les adultes, par exemple et le nombre de décès attribuables à H1N1 dépendent des systèmes de surveillance des différents pays… Des enquêtes devraient continuer à inclure aussi et maintenant les personnes vaccinées et à enregistrer les symptômes et le statut vaccinal lorsque cela est possible car il est probable que la réponse immunitaire induite par le vaccin sera sensiblement différente de la réponse immunitaire générée par l'infection naturelle.

Améliorer les résultats de traitement pour les cas graves : Des études de cohorte en milieu hospitalier des cas H1N1 sont aujourd’hui nécessaires pour évaluer la pathogénicité de l'infection H1N1 et contribuer à clarifier les estimations du risque relatif de maladie grave et de décès parmi les cas déclarés en routine clinique. Ces études devraient collecter des informations détaillées sur le spectre clinique de la maladie, y compris l'apparition et la durée des symptômes, la prévalence des affections sous-jacentes, la durée de l'hospitalisation ou du séjour aux soins intensifs, les complications de l'infection…L'utilisation de scores de propension pourrait donner de précieuses indications sur l'efficacité relative des différentes stratégies de traitement à court terme, en attendant les résultats des études prospectives.

Quantifier l'efficacité des interventions en Santé publique: Après une phase initiale de mise en place, les changements dans le taux de croissance dans l'histoire des maladies infectieuses peuvent fournir une mesure exacte de l'évolution des taux de transmission. Si le temps de doublement du nombre de nouveaux cas est constant dans les premiers stades, il peut ralentir ensuite ou varier durant certaines périodes comme les vacances, révélant alors, un véritable changement dans le taux de transmission de la maladie. Des mesures précises de l'évolution des taux de croissance et par âge des cas déclarés, sont nécessaires pour quantifier l'effet de la saisonnalité sur le comportement du virus.

Saisir les vrais impacts de la pandémie sur la mortalité: “Nous devrions nous efforcer de contrôler l'excès de mortalité du à H1N1 le plus précisément possible”. Le nombre de décès attribuables à la grippe saisonnière et pandémique précédente est considérablement plus élevé que le nombre certifié par les programmes de surveillance. Pour surveiller l’excédent de mortalité de la grippe plusieurs pays ont mis en place des systèmes sentinelles qu'ils intègrent dans leur surveillance de la grippe de routine, comme les CDC des États-Unis ou l’InVS pour la France. Ces mécanismes permettent une évaluation des tendances de la mortalité globale beaucoup plus rapide et doivent être mis en place dans tous les états.

Identifier rapidement et répondre aux variants antigéniques: Il sera utile d'isoler le virus chez les sujets infectés et de développer des sous-études parmi les plus grandes enquêtes sérologiques afin d’obtenir aussi ces données pour les personnes vaccinées. Des données qui permettent aussi de mesurer la résistance aux antiviraux ou l'échec du vaccin. L'échantillonnage des symptomes des personnes vaccinées pourraient aussi aider à fournir un avertissement précoce des mutations du virus.

La pandémie H1N1 continuera à générer des défis nouveaux pour les décideurs en santé publique d'ici ces deux prochaines années, expliquent les chercheurs. Dans cet article, nous avons tenté de déterminer les principaux défis et d'examiner comment les incertitudes sur la dynamique de la maladie peuvent affecter la réponse des politiques. L'objectif principal de cet exercice n’est pas de fournir des preuves à l'appui des politiques spécifiques mais plutôt d'anticiper et de hiérarchiser les recherches de données nécessaires qui doivent être planifiées et financées à court terme afin d’être une base de décision, à moyen et à long terme, pour les décideurs politiques.

Source: PloS Medicine “Studies Needed to Address Public Health Challenges of the 2009 H1N1 Influenza Pandemic: Insights from Modeling” (Visuel PloS “Epidemic curves based on surveillance data could mask quite different underlying transmission dynamics"), adaptation, traduction, mise en ligne Alexis Yapnine, Santé log, le 2 juin 2010

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Cette actualité a été publiée le 03/06/2010 par P. Bernanose, D. de publication, avec la collaboration
de P. Pérochon, diététicien-nutritionniste, coordinateur éditorial.