La greffe du cœur en tandem ou encore transplantation hétérotopique – greffe d’un cœur de donneur en parallèle avec le cœur du receveur non prélevé – est une technique proposée à l’origine par le Pr Christian Barnard (auteur de la première greffe au monde en 1967). Postulat de départ : un myocarde fatigué, défaillant mais somme toute encore viable pourrait être aidé par un organe sain pour ne fonctionner que selon sa capacité musculaire résiduelle, l’organe d’assistance pouvant lui permettre de récupérer sa fonction totale.

Le concept vient de connaître une illustration assez surprenante à Londres, où une équipe de cardiologues a annoncé (après quelques années de prudente observation) avoir réussi  l’ablation du cœur d’un donneur chez une jeune patiente galloise de 16 ans, Hannah Clark, qui l’avait reçu en juillet 1995 en tant que traitement d’une cardiomyopathie avancée.

 Ici le terme réussi a un sens plus large : il signifie que cette ablation  a permis au cœur originel de prendre le relais, ayant de toute évidence récupéré pendant ces dix années de soutien…

Cette première britannique est d’autant plus à souligner – comme la presse anglo-saxonne grand public et spécialisée - que l’ablation du greffon hétérotopique a permis d’interrompre le traitement immunosuppresseur auquel la jeune patiente était astreinte depuis la greffe en tandem, mais dont l’effet secondaire était une maladie lymphoproliférative post-transplantation (PTLD), apparue en 2001, suite à une infection à virus Epstein-Barr (EBV), difficile à contrôler, malgré plusieurs cures de chimiothérapie. Jusqu’en 2006.  

Double bénéfice de l’ablation du greffon, donc, sachant que la cardiomyopathie infantile, contrairement à la forme adulte, peut récupérer totalement… à condition que le cœur fatigué reçoive ne soutien adéquat, comme l’a expliqué le Pr Magdi Yacoub Yacoub (Heart Science Centre, Imperial College, Londres), l’éminent spécialiste britannique des greffes d’organes, au magazine Lancet.

L’incidence de la cardiomyopathie infantile est maximum durant la première année de vie – de 8 à 10 fois plus que chez les enfants de plus d’un an, et son pronostic n’est pas bon, à moins que… La jeune patiente était âgée de 8 mois en 1994 lorsqu’on diagnostiqua une cardiomyopathie dilatée avec la menace d’une insuffisance cardiaque sévère (en anglais : cardiac failure).

Alors que la règle dans cette situation est le remplacement de l’organe défaillant (greffe orthotopique), ici plusieurs contre-indications obligèrent à retarder une transplantation, et l’enfant ne fut opérée qu’à l’âge de 11 mois en 1995, recevant alors un greffon en position hétérotopique (provenant d’un enfant de 5 mois).

L’état cardio-circulatoire de la patiente s’améliora, avec notamment disparition des signes d’insuffisance cardiaque et d’hypertension pulmonaire (qui faisait contre-indiquer une greffe cœur-poumons) dans les semaines de l’intervention, les deux myocardes fonctionnant de façon indépendante, avec une fraction d’éjection optimale : 80% pour le cœur greffé, 70% pour le cœur natif !

Les seuls problèmes rencontrés au cours de ces dix ans de suivi furent être les conséquences de l’immunosuppression, favorisant infection et maladie lymphoproliférative, difficile à juguler.  Mais en 2005, une échocardiographie permit de constater que le cœur d’origine (native heart) avait récupéré un fonctionnement adéquat, contrairement au cœur du donneur, très dégradé, conséquence des tentatives de réduction du traitement anti-rejet.  Il fallait l’enlever.

L’ablation du cœur en tandem fut réalisée en février 2006, soit dix ans et demi après son implantation, la jeune patiente étant alors âgée de 13 ans. A l’arrêt du traitement immunosuppresseur, la maladie lymphoproliférative a régressé d’elle-même.

Après trois ans et demi d’observation, cette étonnante aventure médicale a été rendue publique avec un compte-rendu sur le site du Lancet et une conférence de presse en présence de l’équipe médicale et de Hannah Clark, son frère et ses parents.

La conclusion était : trois ans et demi après l’ablation du cœur en tandem, la fonction cardiaque de la jeune fille est normale, avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) de 80% !

Pour l’équipe du Pr Yacoub, la greffe en tandem pourrait être remplacée par l’utilisation provisoire d’un cœur artificiel (du type ALVAD : auxiliary left ventricular assist device). La suggestion est à retenir, d’autant que toutes les équipes de transplantation cardiaque se trouvent aujourd’hui confrontées à une pénurie de greffons… surtout de greffons d’enfants. Mais constatent qu’un cœur affaibli (weakened) peut récupérer s’il est assisté…

Auteur : Jean-Marie Manus Conseiller pour la santé publique, Santé log, le 27 juillet 2009

Source: Tsang V, Yacoub M, Sridharan S et coll. Late donor cardiectomy after pediatric heterotopic cardiac transplantation. The Lancet, 14 juillet 2009, on line publication. DOI : 10.1016/S0140-6736(09)61201-0.  http://www.thelancet.com