Quel rôle peut jouer le traitement antirétroviral (TARV) dans la prévention de l’infection à VIH ? C’est la question reposée aujourd’hui par l’OMS qui rappelle que de récentes études ont conclu à l’intérêt d’un traitement antirétroviral précoce. L’OMS s’engage donc à une révision des données de traitement dès 2009 et à l’organisation d’une consultation sur les préoccupations éthiques liées au respect des droits de l’homme soulevées par la recherche sur l’utilisation du traitement antirétroviral dans la prévention de l’infection à VIH.

Depuis que le VIH/sida a été décrit pour la première fois en 1981, on estime à 60 millions le nombre de personnes qui ont été infectées par le VIH, dont 20 millions sont décédées. L'ONUSIDA indique que moins d'une personne sur cinq exposée au risque d'infection par le virus a accès à des services de prévention de base. Par ailleurs, seules 24% des personnes ayant besoin d'un traitement contre le VIH y avaient accès au milieu de 2006. À la fin 2007, près de 3 millions de personnes avaient accès au TARV dans les régions disposant de peu de ressources mais au même moment ce sont 33 de personnes qui vivent avec le VIH dont 67% des d’infections recensées sont situées en Afrique subsaharienne.

En Afrique subsaharienne, le VIH touche la population générale, sa diffusion continue à progresser mais, ailleurs, il est largement concentré sur des groupes à risque précis. Huit pays d’Afrique australe montrent une prévalence du VIH d’au moins 15% chez l’adulte. L’objectif doit donc être de réduire rapidement et dans des proportions importantes la transmission du VIH. Il y a un risque considérablement accru de décès lorsque la durée de vie avec des numérations des CD4+ inférieures à 200/μl se prolonge et une incidence croissante de la tuberculose lorsque la durée de vie avec des numérations de CD4+ inférieures à 500/μl se prolonge.

La recherche récente conclut qu’un démarrage plus précoce du traitement pourrait être intéressant aussi bien sur le plan individuel que sur celui de la santé publique. Si pour les personnes VIH-négatives, il existe déjà des lignes directrices relatives à l’utilisation du traitement antirétroviral à titre prophylactique après exposition, c’est le traitement des personnes déjà infectées qui devrait avoir les effets les plus importants.  

Ainsi, une étude de mi-avril, publiée dans The Lancet, réalisée sur 45 000 patients d'Europe et d'Amérique du Nord séropositifs, conclut qu’un traitement antirétroviral plus précoce offre un bénéfice supérieur en termes de prévention du sida avéré et de décès. En France, l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) finance deux études, ANRS 142 START et ANRS 12136 TEMPRANO afin de déterminer s’il faut commencer encore plus tôt le traitement et surtout à quel stade. Enfin, le Conseil national du sida a publié début mai des recommandations importantes sur l’intérêt du traitement comme outil de lutte contre l’épidémie d’infections à VIH.

Lignes directrices et  réalité de l’infection au VIH : des pays industrialisés préconisent la plupart du temps de démarrer le TARV chez les sujets asymptomatiques lorsque la numération des CD4+ tombe au-dessous de 350/μl. L’OMS précise dans son communiqué que ses lignes directrices « sont assez libres à cet égard, mais sont souvent interprétées au pied de la lettre et comprises comme conseillant le début du traitement lorsque les numérations des CD4+ sont inférieures à 200/μl ». L’étude parue dans le Lancet montre que le fait d’initier un traitement suivant les recommandations actuelles (lorsque le taux de CD4 est inférieur ou égal à 350 / μL) augmente de 28 % le risque de SIDA et de décès par rapport à une instauration plus précoce, à un taux compris entre 351 à 450/μL. Les études en cours de l’ANRS étudient l’hypothèse de commencer le traitement au-delà de 500/ μL donc de manière encore plus précoce.

La difficulté posée par les recherches nécessaires : La faisabilité opérationnelle et financière reste un obstacle car les recherches impliquent à la fois de tester des traitements précoces avec la méconnaissance de leur acceptabilité et de leurs effets indésirables et, a contrario de différer le traitement sur d’autres patients avec le risque de lésions graves du système immunitaire.

L’OMS, reconnaît officiellement dans son communiqué que le TARV a des effets préventifs car l’abaissement de la charge virale réduit le facteur de risque le plus important pour tous les modes de transmission. « Insinuant » déjà que ses recommandations « sont souvent interprétées au pied de la lettre » confirme qu’elle révisera ces données dans le courant de l’année et fournira de nouvelles recommandations sur l’utilisation du traitement antirétroviral. L’OMS prévoit donc d’organiser une consultation fin 2009 afin d’examiner les priorités en matière de recherche et les préoccupations éthiques et liées au respect des droits de l’homme soulevées par l’utilisation du traitement antirétroviral dans la prévention de l’infection à VIH.

Source : OMS, mise en ligne par Maurice Chevrier, le 18 juillet 2009

Lire aussi :

VIH : Pourquoi LE TRAITEMENT PEUT STOPPER L’EPIDEMIE

VIH : Initier le traitement anti-rétroviral encore plus tôt –

Pour en savoir plus:

Rapport ONUSIDA : http://www.who.int/hiv/mediacentre/At_a_glance_A4_fr.pdf

Accéder à l’article du Lancet: “Should the CD4 threshold for starting ART be raised?” : http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60654-1/fulltext

Accéder au site de l’ANRS : http://www.anrs.fr/index.php/anrs 

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Cette actualité a été publiée le 18/07/2009 par P. Bernanose, D. de publication, avec la collaboration
de P. Pérochon, diététicien-nutritionniste, coordinateur éditorial.