La mise en place d’un stent dans une artère sténosée traitée par angioplastie (ou endoprothèse) diffusant un médicament anti-récidive, dit stent à élution, ou stent actif, n'apporte qu'un « bénéfice limité » par rapport au stent  « nu ». Tel est l’avis de la Haute Autorité de Santé (HAS), qui engage les équipes chirurgicales à limiter l’usage de ces stents qui sont plus coûteux et dont tous les patients « stentés » n’ont pas besoin. Coïncidence : cet avis est diffusé alors qu’un des pionniers de cette technique vient de déclarer souhaitable « le retour au stent de métal nu » (bare-metal stent)  et rappelle qu’il a « toujours été contre » le DES (drug eluting stent) ou stent délivrant un médicament.

Ce spécialiste, c’est le Dr Julio Palmaz, de l’Université du Texas à San Antonio, qui s’exprimait au 30^e Congrès national de la Société italienne de cardiologie invasive à Bologne. Inventeur, avec Richard Schatz en 1998, du stent repliable, dilatable, une fois en place dans le segment d’artère, par le même ballonnet d’angioplastie, il estime que quel que soit la substance dont le stent est recouvert, il existe un risque de voir se produire un phénomène inflammatoire non spécifique. Ceci quel que soit le type de stent, même les stents à base de polymère biodégradable (les stents de l’avenir). Pour J. Palmaz, les fabricants doivent « tirer des leçons des erreurs du passé ».

Pourquoi les stents nus sont-ils sûrs et efficaces depuis leur début ? Cela est dû au fait que la surface du stent était douce (smooth) et le matériau en contact avec le tissu artériel était en métal conducteur, explique J. Palmaz : « Quand nous implantons du métal toutes les charges positives du métal sont annulées par les ions de son environnement, principalement de l’oxygène sous forme d’oxyde : ceci est réellement une bonne chose parce que ces oxydes facilitent la guérison, mais si nous mettons un polymère sur le stent, en quelque sorte nous isolons toutes ces charges »…

De son côté, la HAS ne remet pas en cause l’existence et l’utilité clinique des stents actifs qui, pour nombre de spécialistes, constituent un progrès dans le mesure où ils réduisent la fréquence des resténoses dans le segment dilaté et ainsi étayé. D’un point de vue économique, les 300.000 cas de maladie coronarienne annuels justifiant cette approche corrective ne nécessitant pas tous un stent actif, d’autant que le stent nu donne aussi de bons résultats. En outre, l’angioplastie est un geste mini-invasif que l’on peut répéter dans la mesure où il est moins lourd qu’un pontage.

En 2007 on a posé en France 70.000 stents actifs (sur 175.000). Un groupe d’experts (4 cardiologues interventionnels, 3 anesthésistes-réanimateurs, 2 chirurgiens thoraciques et cardiovasculaires, 2 radiologues cardiologues interventionnels, 1 méthodologiste, 1 économiste de la santé)  a analysé les données de ces interventions.

 « limiter l’utilisation des stents actifs aux indications suivantes, est la recommandation de la HAS : traitement de l’insuffisance coronaire imputable à des lésions de novo chez les patients à haut risque de resténose ; certains cas particuliers de lésions monotronculaires [1 coronaire atteinte] et les lésions pluritronculaires [plusieurs coronaires] après concertation médicochirurgicale », et « dans les autres indications de l’angioplastie, les stents nus doivent être préférés aux stents actifs en raison de leur prix nettement inférieur et d’une durée moins importante du traitement antiagrégant plaquettaire ». Traitement justifié par l’activation plaquettaire au contact du stent-corps étranger. Ces recommandations rejoignent les critiques de Julio Palmaz : ils ont « une efficience limitée par rapport aux stents nus, en raison de leur prix élevé, de leur absence d’effet sur la mortalité, de leur faible impact sur la qualité de vie et de leur efficacité limitée en termes de nombre de patients échappant à une resténose de la lésion cible ».

Contrairement à la croyance, en effet les stents actifs n’empêcheraient pas toujours la resténose (ou la thrombose) intrastent. Car le médicament délivré par ces stents est un anti-prolifératif visant le phénomène athérosclérose, et non le phénomène thrombose amplifié par la présence d’un matériel étranger dans l’artère – un matériel non totalement biocompatible contre lequel les cellules endothéliales produiraient aussi des radicaux libres facteurs de corrosion du stent !

Auteur : Jean-Marie Manus, Santé log, le 9 novembre 2009

Sources : HAS, HeartWire, visuel http://www.nhlbi.nih.gov/health

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