Les soins pour l’intégrité vitale doivent assurer la survie du prématuré aux difficultés néonatales. Ces soins comprennent la chaleur, la réanimation, le support respiratoire et circulatoire, l’apport énergétique et les médicaments nécessaires pour la survie.

Chaleur
Sans aide, un prématuré n’a pas les moyens de générer assez de chaleur pour compenser la perte importante de chaleur. La perte se fait par conduction (contact direct avec une surface plus froide), par convection (air ambiant), par radiation (vers les surfaces à distance) et par évaporation. Le refroidissement augmente la mortalité et la morbidité de façon importante. Maintenir un bilan thermique neutre est prouvé très ef cace pour assurer une survie sans complication grave. Afin d’obtenir ce bilan neutre, il faut adapter l’environnement pour que la conduction, la convection et la radiation ajoutent de la chaleur, et pour que les pertes par évaporation soient minimes. Tout cela est rendu possible par l’utilisation d’incubateurs, avec un réglage adapté de la température ambiante et de l’humidification.

Réanimation
Pendant que le maintien de la température est assuré à tout moment, il faut surveiller et, si nécessaire, assister les fonctions vitales :
• assurer une voie aérienne ouverte, si nécessaire par aspiration, intubation ;
• surveiller une bonne ventilation, si nécessaire assister par ballon ou respirateur ;
• après que la ventilation soit assurée, le rythme cardiaque reprend presque toujours ainsi que la circulation. Très rarement, le massage cardiaque est nécessaire ;
• l’administration des médicaments (glucose, bicarbonate, antibiotiques, surfactant…) se fait après que la ventilation et la circulation soient assurées. De l’adrénaline peut être nécessaire (très rarement) si le rythme cardiaque ne reprend pas malgré une bonne ventilation.

Support respiratoire et circulatoire, médicaments, apports énergétiques
Dans nos pays développés, on a les moyens quasi illimités et la connaissance afin d’offrir les soins pour l’intégrité vitale. C’est ainsi que même les grands prématurés ont une bonne chance de survie. Les pays en voie de développement, par contre, manquent souvent de l’appareillage essentiel pour assurer ces soins élémentaires.

Survivre ne suffit pas. Il faut aussi éviter au maximum des séquelles graves qui peuvent entraîner un handicap sévère : les hémorragies intra-ventriculaires et cérébrales, l’hydrocéphalie, les lésions ischémiques, la rétinopathie, l’entérocolite nécrosante, la dysplasie broncho-pulmonaire…
L’instabilité hémodynamique est considérée comme une cause importante d’hémorragies et de lésions ischémiques. L’usage irréfléchi d’oxygène est cause de rétinopathie. Une ventilation mécanique inadaptée est cause de dysplasie broncho-pulmonaire. Enfin les manipulations fréquentes sont cause d’infection… Par conséquent, ces séquelles peuvent être évitées si on réussit à maintenir une stabilité en ce qui concerne la pression artérielle, l’oxygénation et la ventilation, sans excès et sans manipulation inutile.
Un service de réanimation néonatale, par contre, est trop souvent marqué par une attitude « agressive » vers l’enfant :
• la réanimation à la naissance se fait parfois trop agressive, avec trop d’oxygène et beaucoup trop de manipulations, qui sont inutiles ou qui peuvent être remises à plus tard (dextro, température rectale, pesée et mesures, vitamine K…) ;
• dans le service, les aspirations endotrachéales par routine, « afin de libérer les voies aériennes », sont très souvent inutiles, mais perturbent et déséquilibrent l’enfant, provoquant une agitation et une poussée de tension artérielle ;
• la mise en place de cathéters intraveineux, sans considérer d’autres possibilités, provoquent aussi une agitation. Et n’oublions pas toutes les prises de sang, les gaz, les radiographies, souvent effectués par routine, « parce que c’est l’heure », sans considérer si c’est vraiment nécessaire pour le traitement de bébé ;
• l’examen clinique prolongé inutilement est une charge physique ;
• le bain, le lavage, l’aspiration de la bouche et du nez rendent l’enfant plus « propre » aux yeux du personnel, mais contribuent peu à son bien-être et sont très pesants pour le bébé. On a calculé ainsi que, si on ne réfléchit pas à toutes ces manipulations, on peut facilement perturber un nouveau-né (déjà malade) jusqu’à plus de 150 fois par jour. Ajoutons encore l’apport d’oxygène trop généreux, le sevrage trop lent et l’utilisation des techniques nouvelles (comme HFO) sans compréhension. On peut bien comprendre qu’on est loin du but, c’est-à-dire maintenir une stabilité sans excès et sans manipulation inutile, afin d’éviter des séquelles graves. Il est temps de changer notre façon de travailler et notre mentalité. Il faut abandonner toute manipulation par routine, et considérer les besoins réels de l’enfant.

En plus, il faut s’assurer que les enfants ne soient pas traumatisés ou brutalisés psychiquement et/ou physiquement, ni par la maladie ni par le traitement ou les soins. Sinon, ils risquent des problèmes sur le plan personnel, comme des troubles du caractère, du comportement, des difficultés d’apprentissage…

Lutter contre la douleur
La douleur joue un rôle important dans la vie, afin d’éviter les situations dangereuses ou d’échapper à de telles situations. À l’inverse, la douleur causée par la maladie ou par les soins ne sert à rien, mais elle est surtout dangereuse car elle consomme
de l’énergie, défavorise la guérison et déstabilise le malade. On peut éviter beaucoup de douleurs en minimisant les manipulations douloureuses (aspiration, piqûres…). Si la douleur est inévitable (ex. : chirurgie, diagnostic ou traitement douloureux nécessaire), il faut traiter cette douleur par des moyens adaptés : antalgiques par voie orale, intrarectale ou intraveineuse (« forts » comme la
morphine ou plutôt « faibles » comme le paracétamol) ou des moyens non médicalisés (caresser, tétine…). L’administration de glucose permet de diminuer les scores de douleur pendant les petites manipulations. Au total, nous ne pouvons pas accepter qu’un enfant souffre, si cette douleur est évitable ou traitable.

Position
Les prématurés devraient être soignés dans une position qui favorise la flexion, limite l’espace et aide le prématuré à lutter contre la gravité. Ainsi, on peut imiter l’atmosphère intra-utérine, et augmenter le confort pour le bébé.(cf. figure 1)
Si on ne prête pas d’attention à la position, la gravité, surtout, va favoriser l’extension, qui est moins confortable et peut entraîner des dysfonctions de motricité sur le long terme. (cf. figure 2)

Lumière
Si nous n’y prêtons pas attention, l’intensité de la lumière dans un service de néonatologie peut, par l’éclairage et la photothérapie, monter jusqu’à 10 000 lux (l’équivalent d’un plein soleil) pendant une grande partie de la journée et de la nuit. Cela peut, bien sûr, perturber le sommeil et le repos du bébé, nécessaires pour une guérison. Afin de
permettre le repos, il faut diminuer l’intensité de la lumière dans le service par l’installation d’éclairage individuel. Il est important de limiter et de masquer la lumière, ou de protéger les yeux si la lumière intense est inévitable (ex. : photothérapie).

Le bruit
De la même façon, les enfants peuvent être perturbés par le bruit abondant dans le service : les alarmes qui sonnent ou les portes d’incubateur qui claquent. Taper les doigts sur l’incubateur ou y déposer du matériel produisent jusqu’à 120 décibels, ce qui est désagréable et qui ajoute encore à la détresse et la douleur de l’enfant. Il faut donc inventorier les sources et essayer de les éliminer ou de les diminuer : alarmes, respirateurs, téléphones, réveils, taper ou écrire sur l’incubateur, claquer les portes, conversations, musique....
On peut couvrir l’incubateur avec une serviette éponge pour masquer le bruit (et la lumière).
En résumé, il faut humaniser les soins afin de moins traumatiser et de moins brutaliser les prématurés pendant leur séjour dans le service, pour que l’intégrité personnelle soit sécurisée et que des dysfonctions soient évitées.

Un être humain n’est pas solitaire mais social. Il se caractérise par une intégration dans un groupe. La famille constitue l’environnement normal pour l’éducation, la protection et l’accompagnement. Un séjour prolongé dans un service de néonatologie peut menacer l’incorporation dans la famille si les parents et les autres membres (frères, soeurs, grands-parents) ne sont pas impliqués dans les soins.
1. Il faut favoriser au maximum le contact enfantparents à la naissance.
Après séchage, le « peau à peau » sous une couverture est la façon idéale pour maintenir la température, et permet le contact physique et psychique pendant les premiers moments d’éveil. Si possible, dépendant de la stabilité de l’enfant, il faut remettre tout geste médical et paramédical à plus tard (dextro, pesée et mesures, température rectale, vitamine K…). Si l’enfant est bien stable, le contact avec ses parents est absolument prioritaire, et sa place est en « peau à peau »! Même si un enfant nécessite la réanimation à la naissance, il faut essayer de le rendre au plus vite aux parents, au moins pour quelques minutes.
2. S’il est possible d’offrir un traitement en chambre avec la mère (photothérapie simple, antibiothérapie…), une hospitalisation dans le service de néonatologie, et donc une séparation de la mère, est contre-indiquée.
3. Si une hospitalisation dans le service ne peut pas être évitée (prématurité, perfusion, problèmes sur le plan vital…), il faut offrir la possibilité de visite illimitée, mais cela ne suffit pas. Il faut surtout accompagner les parents, leur expliquer l’état du bébé ainsi que le traitement et l’évolution probable. Il faut les stimuler pour participer aux soins dès que possible.
4. Le peau à peau doit être stimulé, et peut être accompagné par une mise au sein, même chez les grands prématurés dès qu’ils peuvent sortir de l’incubateur. L’allaitement maternel est favorisé : mise au sein, lait tiré par n’importe quelle technique.
5. Afin de favoriser l’intégrité sociale, le concept architectural du service est aussi important. Une architecture bien réfléchie, avec des unités isolées, permet de préserver l’intimité familiale où les parents se sentent à l’aise avec leur enfant. Alors que le concept d’une salle commune peut faciliter la surveillance, mais rend les soins sur le plan social plus difficiles, par manque d’intimité et souvent aussi la manque de place.
Ce n’est que quand les soins sont optimalisés à tous les niveaux qu’un prématuré peut survivre (intégrité vitale) sans séquelle (intégrité structurelle), sans dysfonction ni problème caractériel (intégrité personnelle) et avec une bonne intégration dans sa famille (intégrité sociale).
Ces « soins humanisés » sont aussi accentués et élaborés dans le NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental care and Assessment Program) qui a prouvé qu’ils permettaient d’aboutir à une évolution plus favorable à long terme.