L’accouchement, au terme des neuf mois de grossesse, est une séparation qui confère ensuite au foetus le statut d’enfant. Elle va permettre la naissance de l’attachement par un processus de séparation–individuation. Et c’est probablement dans les minutes qui suivent la naissance que « naît » à son tour, véritablement, la famille comme triade parents–enfant, à condition que l’on permette au couple et au bébé de passer seuls et ensemble un moment assez long pour qu’ils puissent se connaître. La rencontre se poursuivra ensuite, lors du retour à la maison et dans les premières semaines de vie, fondamentales au processus d’attachement. L’attachement mutuel prend forme et racine dans cette attente grandissante de chacun à l’égard de l’autre, avec ce mélange d’inquiétude et d’émerveillement.

Pour favoriser cet attachement et les bonnes relations parents-nouveau-nés, plusieurs améliorations ont été apportées pour diminuer les conséquences péjoratives de l’hyper médicalisation.

Le peau à peau
Bien souvent, la sage-femme, ou la puéricultrice, se précipitait pour enlever l’enfant à peine né des bras de sa mère, pour faire les premiers soins (collyre, injection de vitamine, désobstruction oro pharyngée, etc.) sur la table de réanimation du nouveau-né. Actuellement, si l’enfant va bien et ne nécessite pas de réanimation, on le laisse volontiers sur le ventre de sa mère, au contact de la peau. La chaleur corporelle de la mère suffit pour assurer le maintien de celle du nouveau-né. C’est le premier contact entre mère et enfant, et tous les sens sont sollicités : odorat de la peau, sensibilité à la chaleur, son de la voix de la mère. La vision est encore réduite à cet âge, mais les sens auditif, olfactif, gustatif et sensitif sont très stimulés. L’enfant, dans cette position, est calme et son rythme cardiaque traduit un bien-être, à la différence du stress secondaire à la manipulation des premiers soins. Le peau à peau est de plus en plus répandu, car les effets bénéfiques pour la mère et l’enfant sont incontestables et reconnus. Dans les cas d’accouchement prématuré avec un transfert prévu en unité de néonatalogie, le peau à peau est, dans la mesure du possible, très fortement favorisé dès la salle de naissance, avant de partir en couveuse. De même, par la suite, on s’assure de la possibilité pour la mère d’aller voir aussi souvent qu’elle le peut, de jour comme de nuit, son enfant en néonatalogie. C’est un des intérêts des unités mères–enfants, et d’avoir le service de néonatalogie à proximité du lieu de naissance et de la maternité. Le peau à peau sera favorisé aussi souvent que possible en néonatalogie.

L’aspiration oro-trachéale
Autrefois, elle était systématique, permettant par la même occasion de s’assurer de la perméabilité des choanes. Le caractère traumatisant du passage de la sonde d’aspiration chez le nouveauné et l’inhibition de l’alimentation, résultant de l’irritation et du stress néonatal, induits par cette manoeuvre, ont conduit à réviser cette pratique. Elle n’est plus faite systématiquement, mais uniquement pour prévenir certains troubles respiratoires secondaires à des risques d’encombrements trachéo-bronchiques.

Stimulations sensorielles des nouveau-nés prématurés
Les effets néfastes de la sur-stimulation de ces enfants fragiles sont démontrés. Parler trop fort, regarder directement le visage de ces nouveaunés, les prendre dans les bras trop rapidement et trop brusquement, peut provoquer une pause respiratoire chez ces enfants. Il faut agir très doucement avec ces bébés fragiles, les prendre délicatement dans les mains, puis attendre qu’ils se réveillent et se décontractent dans les bras.
On peut alors commencer à leur parler doucement, à regarder leur visage. On ne doit stimuler qu’un canal sensoriel à la fois. L’apprentissage leur permettra, par la suite, de supporter la stimulation de plusieurs canaux sensoriels, et d’être capable de les traiter en même temps.

L’impression qu’il règne toujours « un doute », un « risque » dans le déroulement d’une grossesse « normale », domine du côté des professionnels et aussi du côté des patients. Le glissement vers la systématisation des examens permet de réduire le taux de défauts de diagnostic, mais présente l’inconvénient de faire subir à la majorité toute une série d’investigations et de traitements pas forcément utiles. C’est la technique qui permet d’accoucher, et la femme vit ce moment essentiel comme un acte médical. L’accouchement, même eutocique, devient une affaire de professionnels. L’objectif de ceux-ci est de réaliser un accouchement dans les meilleures conditions techniques possibles, la perception et l’implication de la femme est au second plan. La femme a perdu sa compétence physiologique à donner la vie (elle n’est plus transmise), et le corps médical s’est emparé de l’acte (le plus intime).
Le vécu de la grossesse paraît imposé par l’Institution. De l’échographie jusqu’à l’accouchement, la toute puissance du médecin sur la vie appelle à une forte délégation consciente du pouvoir des mères. Cette prise en charge uniformisée a tendance à faire disparaître le sujet, au nom de l’efficacité thérapeutique et de la sécurité.

Le programme NIDCAP ou Programme néonatal individualisé d’évaluation et de soutien du développement, mis au point à l’Université de Harvard (Boston, États-Unis), et les progrès réalisés dans les services de réanimation ont beaucoup amélioré le sort des bébés prématurés.
Cependant, l’étude du développement de ces bébés montre que ces progrès sont doublés lorsqu’on s’occupe également des parents. Les soins de développement préconisés par le programme NIDCAP sont essentiels à un bon développement de l’enfant, mais il doit s’accompagner d’un travail avec les parents, pour permettre à l’enfant de se développer davantage. Il est nécessaire d’inclure les parents au tout début de la prise en charge, pour qu’ils puissent observer l’enfant dans son état de désorganisation, et pour leur permettre de se remettre de leur traumatisme petit à petit.
Pour inciter les parents à venir voir leur bébé dans le service de réanimation, il faut les accueillir réellement, car ceux-ci ont peur de venir, se sentent coupables et sont complètement désorientés dans l’univers surmédicalisé d’un service de réanimation. Les puéricultrices ont un rôle essentiel dans le « traitement des parents ». Elles donnent des nouvelles, non plus sur les constantes médicales mais sur les « comportements humains » de leur bébé.

Le travail de «deuil» des parents
Les parents doivent réaliser un travail de deuil pour être prêts à recevoir leur bébé prématuré. Pour permettre au personnel soignant d’être sensibilisé à ce travail, il est nécessaire de leur faire connaître les 3 défenses que les parents mettent en place pour être capables de réagir à leur deuil.
• la 1re défense est le déni de l’importance de ce qui se passe ;
• la 2e est une projection sur le personnel soignant de ce qui est bon ou mauvais dans une situation ;
• la 3e défense est le détachement.
L’existence des 3 défenses, déni, projection et détachement, chez les parents est un signe latent de l’importance qu’ils accordent au bébé.

Le processus de guérison des parents comporte 4 étapes.
• Au cours de la 1re étape, les parents ne parlent de leur bébé qu’en termes chimiques (concentration en oxygène du sang, acidité du sang) et non en tant qu’être humain.
• La 2e étape débute lorsque les parents commencent à remarquer les comportements réflexes de leur bébé (sursauts, croisements des jambes, main à la bouche), mais considèrent que ces comportements ré exes sont dirigés vers les professionnels de santé et non vers eux-mêmes.
• Au cours de la 3e étape, les parents commencent à remarquer des comportements « pseudohumains » du bébé, qui tourne la tête ou bien
ouvre les yeux lorsqu’il entend une voix. Ils ont l’impression que ces comportements sont tournés vers le personnel de santé.
• La 4e étape est marquée par la conscience des parents que les comportements de bébé sont dirigés vers eux. « Quand je m’approche de sa couveuse, j’ai l’impression qu’elle me connaît, qu’elle tourne la tête, qu’elle me regarde ». Ils finissent par être capables d’accepter ce bébé comme une personne, et sont prêts à répondre à son individualité.
Les parents d’enfants prématurés perdent beaucoup d’énergie à comparer leur enfant à un enfant « normal ». Un des rôles des professionnels de la périnatalité est de les aider à se concentrer sur le bébé qu’ils ont, de les aider à voir ce bébé-là et de lâcher le bébé dont ils ont rêvé ou qu’ils auraient pu avoir. Il faut expliquer aux parents le comportement de leur enfant. Avant la sortie de l’hôpital, il faut rappeler aux parents, sur un tableau, les compétences du bébé, ce qui le stresse, ce qu’il aime faire, ainsi que les signes de stress dus à une sur-stimulation. Grâce à ce tableau, les mères comprennent mieux leur bébé et le rôle qu’elles ont elles-mêmes à jouer.