Depuis 1993, on a redéfini la « naissance » à partir de 22 SA et/ou un poids de naissance supérieur à 500 g. Dans l’état actuel du développement des connaissances et des techniques de prise en charge des très grands prématurés, la limite extrême de « viabilité » se situe autour de 23 SA et de 400 g de poids de naissance. En dessous de 24 SA, les chances de survie sont quasi nulles.
On considère que l’accouchement est « prématuré » entre 22 SA et 37 SA. Le « terme » s’étend de 37 SA à 41 SA (9e mois). Avant 22 SA, on parle d’avortement tardif et, avant 14 SA, d’avortement précoce.
On définit plusieurs niveaux de prématurité :
• « moyenne » entre 32 SA et 37 SA (80 % de la prématurité) ;
• « grande » entre 28 SA et 31 SA + 6 J ;
• « très grande » avant 28 SA.
En pratique, on parlera de « grande prématurité » pour toute naissance entre 24 et 32 SA. Cela concerne 1 à 2 % des naissances.

Le taux de prématurité en France a régulièrement diminué chaque 20 ans (tableau 1).
Le type de prématurité a changé, avec une nette augmentation des prématurités par décision médicale surtout avant 33 SA (« prématurité provoquée »).
Le plan « Périnatalité 1971 » avait défini la prévention de la prématurité comme l’un de ses objectifs prioritaires, selon le principe suivant : « Le travail fatigant des femmes et les efforts de la vie quotidienne peuvent déclencher des contractions utérines et provoquer un début de travail chez des femmes prédisposées ».
La prévention était basée, initialement, sur un suivi médical régulier par un examen clinique et des examens complémentaires obligatoires ou orientés. Les modifications, à partir de 1992, rendent obligatoires 7 consultations prénatales pour une grossesse normale évoluant jusqu’à son terme.
Le plan « Périnatalité 1994 » avait pour objectifs de diminuer :
• la mortalité maternelle de 30 % ;
• la mortalité périnatale de 20 % ;
• et la mort subite du nourrisson de 35 %.

Ces objectifs ont été atteints pour les indicateurs de mortalité mais il est encore possible d’améliorer la mortalité périnatale et maternelle. Ce plan a permis la création de réseaux de périnatalité et des niveaux de maternité 1, 2, 3, qui sont établis selon les capacités du service de néonatalogie :
• niveau 3 : service de réanimation avec respirateur artificiel. Naissances avant 30 SA et poids de naissance à partir de 500 à 700 g ;
• niveau 2 : service de soins intensifs (USI) sans respirateur. Nursing, gavage élevage, alimentation entérale (sonde gastrique). Naissances entre 30 SA et 36 SA ;
• niveau 1 : possibilité de photothérapie et de surveillance médicale sans geste invasif.
La notion de transferts in utero (TIU) découle de ces nouveaux concepts. Il a été démontré l’intérêt pour le prématuré de naître sur le site de sa prise en charge, et que le transport du nouveau-né est source de lésions cérébrales graves (hémorragies…) du fait des vibrations. Bien entendu, si l’imminence de l’accouchement ou le risque vital foetal ou maternel ne permettent pas d’attendre le transfert in utero, l’accouchement sera réalisé sur place et le transfert deviendra ex utero.
Le plan « Périnatalité 2005 » veut moderniser le plan 1994 et réduire la mortalité périnatale et maternelle. Des mesures améliorant la sécurité et la qualité des soins, en développant une offre plus humaine. Sont associées à ce plan, les médecins généralistes, les sages femmes libérales, les PMI et tous les acteurs de la santé et de la protection sociale.
La fréquence de la prématurité est passée à 6 % des naissances en France. Cette augmentation intéresse les grossesses multiples, mais aussi les mono-foetales. Les naissances avant 32 SA ont augmenté de 0,7 % à 0,9 % dans les années 90, essentiellement dues à un accroissement de la prématurité provoquée. Les progrès réalisés dans la prise en charge périnatale ont permis la diminution de la mortalité périnatale et une augmentation de la prématurité provoquée (sauvegarde foetale et/ou maternelle). On prend conscience, actuellement, d’une morbidité jusque-là ignorée : la morbidité psycho-parentale.

L’accouchement avant 33 SA survient principalement après une menace spontanée d’accouchement prématuré (MAP), une rupture prématurée des membranes (RPM), une hypertension artérielle gravidique (HTAG) ou une hémorragie (hématome rétro-placentaire, placenta praevia). La survenue de ces complications varie avec l’âge gestationnel. Plus de la moitié des naissances avant 33 SA sont secondaires à une RPM ou à une MAP spontanée.

Infections et prématurité spontanée
Le rôle des infections cervico-vaginales, des vaginoses bactériennes et des chorioamniotites, dans la MAP avec RPM avant terme, est bien établi. Dans un contexte infectieux, l’accouchement prématuré survient après un travail prématuré ou une RPM. L’activation des collagénases favoriserait la rupture, alors que l’activation du système des prostaglandines serait à l’origine du travail prématuré. Dans les deux cas, l’inflammation joue un rôle initiateur important. Toutefois, l’infection ne représente qu’une part des RPM et du travail prématuré. D’autres mécanismes, maternels et foetaux interviennent aussi.

Grossesses multiples
Elles constituent un facteur de risque important de prématurité, puisque le risque d’accouchement avant 33 SA est 5 à 15 fois plus élevé que celui des grossesses uniques. (15 % des naissances avant 33 SA sont issues de grossesses multiples).

Antécédents obstétricaux
Le rôle des antécédents obstétricaux pathologiques est bien établi. Les antécédents d’avortements tardifs, d’avortements spontanés, d’avortements volontaires et d’accouchements prématurés sont fortement corrélés à la prématurité.

Facteurs sociaux
Les femmes issues de milieux socio-culturels défavorisés, ou à faible niveau d’études, ont un risque plus élevé de prématurité. L’âge maternel élevé (> 35 ans) influence la prématurité, et plus particulièrement la prématurité provoquée. Les femmes de moins de 20 ans ont, semble-t-il, un risque accru de prématurité (conditions sociales, immaturité utérine). Le rôle du tabac dans la prématurité est suspecté, mais reste controversé.

Prématurité spontanée, prématurité provoquée
On distingue deux types de prématurité : la « prématurité spontanée » souvent conséquence d’une RPM ou d’une MAP, et la « prématurité provoquée » d’indication médicale pour sauvegarde foetale ou maternelle. La prématurité provoquée survient surtout dans un contexte d’hémorragie, de pré-éclampsie, de retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou de souffrance foetale. Elle représente 45 % des naissances d’enfants grands prématurés en France.
Les circonstances de survenue de l’accouchement sont principalement les hémorragies, la pré-éclampsie, le travail prématuré spontané et la RPM. Le rôle des infections est de plus en plus souvent évoqué, notamment lorsque l’accouchement se produit après une RPM ou un travail prématuré spontané. Les principaux facteurs de risque sont les antécédents obstétricaux pathologiques et les déterminants sociaux ; leurs mécanismes d’action sont peu connus. Les causes de la prématurité sont nombreuses et peuvent être intriquées (cf. tableau 2).