Rares sont encore les cancers disposant d’une prévention primaire par une vaccination ou un traitement classique ciblés, car encore faut-il avoir la preuve d’un agent microbien déclenchant.
C’est le cas pour l’hépatite B, précurseur du cancer primitif du foie (vaccin), et dans une certaine mesure pour le cancer gastrique attribuable à l’infection à Helicobacter pylori (traitement antibiotique d’éradication).
Le développement des premiers vaccins anti- HPV a dû tenir compte d’un fait avéré : certains virus parmi la centaine de génotypes sont plus souvent impliqués dans la constitution du cancer du col. Deux vaccins sont désormais disponibles : Cervarix® (GlaxoSmithKline/GSK), ciblant les HPV 16 et 18, et Gardasil® (Sanofi-Pasteur MSD), ciblant les HPV 16 et 18 et les HPV 6 et 11. Les génotypes 16 et 18 ont un haut pouvoir oncogène, les génotypes 6 et 11 sont les plus impliqués dans les condylomes vénériens (verrues génitales).

Cette vaccination ciblée, que progressivement tous les pays avancés adoptent en tant que primovaccination
chez les filles de 12 à 14 ans, et en tant que rattrapage chez certaines jeunes femmes, repose sur une préparation de particules virales antigéniques, non infectieuses, mais suscitant une bonne réponse immunitaire.
Les essais cliniques de chaque vaccin ont concerné environ 20 000 femmes pendant plus de 4 ans et ont confirmé la capacité immunogène (apparition d’un haut taux d’anticorps) des vaccins contre les HPV 16 et 18. La protection conférée est donc certaine, on sait que sa durée est d’au moins 5 ans (recul actuel).
Cette prévention primaire est une révolution dans la prise en charge des cancers de la femme, comme le fut en son temps le vaccin anti-hépatite B. Elle ne supprime cependant pas la stratégie de prévention axée sur la réalisation d’un frottis périodique (Pap test), et sur la détection des HPV au laboratoire d’analyses en cas d’image cellulaire suspecte.
Les vaccins préviennent l’infection par les HPV 16 et 18 et les pré-cancers cervicaux qui en résultent et le cancer invasif (lésions squameuses intra-épithéliales et adénocarcinomes), ainsi les néoplasies valvulaires et vaginales intra-épithéliales chez des femmes n’ayant jamais été précédemment infectées (patientes naïves) par ces deux HPV.

Ce cancer est la deuxième cause de cancers de la femme dans le monde et l’infection à HPV est la plus fréquente des IST dans le monde. Dans les pays développés, le dépistage organisé repose sur le frottis qui permet la détection précoce de lésions suspectes ou précancéreuses, qui peuvent être traitées pour éviter une forme invasive.
Le problème de l’accès au dépistage dans un pays comme la France ne se pose pas, mais comme il se fait sur la base du volontariat, on constate son imperfection, comme le soulignait le Pr Catherine Weil-Olivier (Université Paris VII, Journées Eurocancer 2006) : non respect d’un rythme régulier (tous les 3 ans en l’absence d’anomalie) de dépistage chez les femmes de 20/25 à 65 ans, échappement d’au moins 40 % des femmes concernées (certaines femmes sont surdépistées, d’autres ne le sont jamais), la sensibilité du frottis n’étant par ailleurs que d’environ 70 %.
On compte encore 3 700 nouveaux cas de cancer du col annuels, 1 000 décès, son incidence annuelle étant en 2000 de 8/100 000, alors qu’elle était de 22/100 000 en 1975. Mais l’incidence actuelle tend à stagner, constate le Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) en exergue de ses Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus.

Cependant il en va de l’infection à HPV comme de nombreuses autres infections : le système immunitaire peut réagir efficacement et l’infection sera spontanément régressive. C’est en revanche sa persistance chronique qui est le véritable risque pour la femme, car il favorise, on en est sûr, l’évolution vers le cancer.
Ainsi, quand on détecte sur le frottis ces anomalies dénommées CIN (néoplasies intra-épithéliales cervicales), on détecte l’ADN de HPV dans plus de 99 % des cas. C’est la convergence de plusieurs études sur ce point qui a justifié le développement de tests biologiques de détection des HPV et leur prise en charge, en France, par l’Assurance maladie. Aujourd’hui, le dépistage repose sur le frottis et le test biologique. Mais beaucoup de temps devrait encore s’écouler avant que la vaccination permette d’éradiquer ce cancer.
Le schéma de vaccination est le même pour les deux vaccins : trois doses administrées en intramusculaire,
à 0, 2 et 6 mois pour Gardasil®, à 0, 1 et 6 mois pour Cervarix®. Il est à noter qu’il s’agit bien d’une vaccination préventive : cela signifie que l’hypothèse d’une vaccination thérapeutique post-infection (comme le vaccin anti-rabique par exemple) n’a pas été vérifiée par des études ciblées : le vaccin ne permet pas d’éliminer le virus, ce que peut faire en revanche la réaction immunitaire naturelle, mais pas chez toutes lesfemmes. Les femmes déjà porteuses de HPV oncogènes sont exposées au risque de développer un cancer.
Le dépistage des HPV est donc toujours un impératif… avant que toute une génération de jeunes filles soit vaccinée.
Il reste à souhaiter que les jeunes femmes qui échappent encore au dépistage régulier classique soient motivées pour subir la vaccination avant qu’une IST à HPV survienne. Tout dépendra de l’ampleur, de l’écoute et de la visibilité des campagnes d’incitation.

La mise à la disposition des services de santé des pays européens de ces deux vaccins est un fait de santé publique d’une importance telle que le Centre européen pour la prévention et la maîtrise des maladies (ECDC, Stockholm) a publié une volumineuse directive (60 pages) à l’intention des pays membres de l’Union européenne, en se basant sur les cinq années (seulement) de recul concernant les résultats de la vaccination
(1). Des mises à jour seront nécessairement proposées…