CHIRURGIE, ANESTHÉSIE : Se tromper de côté est plus courant qu’on ne le pense…

La prévention des erreurs « de côté » nécessite entre autres, l’adoption de check lists de sécurité

La prévention des erreurs repose également sur un protocole normalisé de marquage du site chirurgical, l'obligation de signalement des cas et la prévention de la discrimination des équipes médicales impliquées. Pourtant, bien qu’elles soient évitables, les erreurs « de côté » continuent de se produire à raison de la même incidence. De précédentes études l’avaient estimée à 1 pour 100.000 interventions. Ici, l’analyse des erreurs « de côté » intervenues dans 100 hôpitaux de toute l'Espagne, entre 2007 et 2018, aboutit au signalement de 81 incidents donc en 11 ans, avec,

• un nombre élevé de ces erreurs lors de chirurgies orthopédiques (48%) et ophtalmologiques (28%).
• 44% des erreurs de côté s’avèrent liées ainsi à la procédure chirurgicale,
• 56% à la technique anesthésique (dans ce cas c’est le mauvais côté du corps qui est soumis à une anesthésie et, dans 91% de ces cas avec un blocage nerveux incorrect).

Plusieurs causes et défaillances systémiques sont relevées :

• dans les deux tiers des cas, c’est l'absence ou l'utilisation incorrecte de la check list chirurgicale qui est rapportée,
• la précipitation et la mauvaise communication au sein de l'équipe médicale sont également invoquées.

Ces résultats rappellent la nécessité

• d'une formation adéquate et de l'utilisation appropriée des check lists,
• de la mise en œuvre et du respect d’un protocole normalisé de marquage du site chirurgical,
• de la révision minutieuse des antécédents cliniques et des tests d'imagerie,
• de l’implication des patients pour leur propre sécurité.

Car si ces événements indésirables graves soient extrêmement rares, il reste possible de les réduire à zéro !