GESTION DES RISQUES ET QUALITÉ: Entre réalité et obligation

Dans toute collectivité, en particulier hospitalière ou structure de santé, chacun de nous, professionnel, gestionnaire ou patient, peut détecter des situations de détresse qui entraînent obligatoirement des risques. Cette notion de perception des risques n’est pas suffisante, en particulier en milieu de soin où il est impossible de prévoir l’intégralité des risques. Dans un tel contexte, que ce soit à l’hôpital, en Pôle ou Maison de soins pluridisciplinaire, ou même en cabinet « de ville », aucun gestionnaire ou professionnel ne peut nier l’importance d’une prise en compte de la question des risques dans les décisions de soin. Bref et heureusement, la sécurité des patients est devenue une priorité non seulement des politiques de santé, des différentes structures de soins, et des soignants eux-mêmes.

La sécurité dans les soins est l'affaire et de la responsabilité de tous les acteurs du processus de soins. C'est ausi un outil indispensable pour le manager, qui doit pouvoir garantir la qualité des soins aux patients, les bonnes pratiques et protocoles aux professionnels et, plus largement la sécurité de ses équipements. L'organisation de la gestion des risques qui vise à réduire la fréquence des événements indésirables et des aléas thérapeutiques, et la gravité des incidents, lorsqu'ils se produisent, repose sur la mise en place de moyens de détection précoce des risques. Cette même mise en place se base sur l'analyse des retours d'expériences indésirables passées mais aussi sur la formation et l'information des professionnels, des patients et de leur entourage. Enfin, cette gestion des risques exige des gestionnaires formés aussi à gérer les situations de stress, de conflits et de détresse… La norme ISO/IEC guide 73 définit le risque comme « la combinaison de la probabilité d'un événement et des conséquences de celui-ci. Le simple fait d'entreprendre ouvre la possibilité d'évènements dont les conséquences sont potentiellement bénéfiques (aléa positif) ou préjudiciables (aléa négatif) ». Ø Enfin, il est important de différencier les notions de danger et de risque. Le risque n'est pas un danger, il en est la conséquence s'il y a exposition au danger.

La non-qualité signifie que les soignants n'ont pas été capables de réaliser des soins conformes aux normes et besoins de soin des patients. Elle est responsable des accidents et incidents, dont les accidents iatrogènes, les infections nosocomiales, les dysfonctionnements, défaillances et erreurs, le gaspillage et donc de surcoûts pour l'établissement et le système de santé.

Les risques de la « non-qualité » se situent à 3 niveaux de répercussion directe et franche sur la sécurité du malade, sur la qualité des soins apportée par l'établissement et sur la société.

1. Sur le malade : l'existence d'accidents et incidents graves rend la prise en charge du patient très délicate et le met en situation d'inconfort et de détresse identifiées par des sentiments de peur et de crainte. Elles sont identifiées aussi par la prolongation de la durée des séjours voire l'apparition de complications redoutables allant jusqu'à la mort du patient.

2. Sur l'établissement : un des risques majeurs pour les établissements de santé est aussi le risque économique : une mauvaise gestion des risques contraint à plus de dépenses pour répondre aux besoins thérapeutiques et aux réparations administratives et judiciaires des dommages causés par la « non-qualité ».

3. Sur la société : la non-qualité causée par les soignants est responsable des cumuls d'arrêts de travail, d'handicaps, de développements de climats de conflit et de perte de confiance, sans oublier les longs parcours de recours à la justice pour les demandes de préjudice.

La gestion des risques au cœur de toute réflexion : les établissements de santé, dans leurs politiques de redéploiement des activités, doivent intégrer ce maillon très fort et indispensable qui est la gestion des risques et de la qualité de soins. « La gestion des risques est au cœur de toute réflexion » pour pouvoir garantir les meilleures prestations et répondre aux besoins et aux demandes des patients, de leurs proches et des professionnels. Ses inspirations principales sont l'utilisation de facteurs de réussite intrinsèques liés à la politique de l'établissement, les qualités du manager et des personnels, les ressources existantes et globalement, les volontés politiques et humaines. L'analyse des retours d'expériences et les audits participent également au développement du « projet qualité ». Le projet qualité occupe ainsi obligatoirement une partie très importante dans le projet d'établissement Hospitalier. Il doit garantir la sécurité des biens, des personnes ainsi que la diminution du coût d'hospitalisation en éliminant les sources des dépenses inutiles, liées aux « effets indésirables » ou aux « incidents graves ».

Le gestionnaire des risques -en étroite collaboration avec l'administration-, a pour mission d'identifier, d'étudier et de prévenir des risques potentiels pour ses patients, les personnels et l'ensemble de l'établissement. L'établissement met en œuvre les moyens et les ressources nécessaires pour anticiper les risques et réduire les conséquences des incidents difficilement maîtrisables. Ainsi, le gestionnaire des risques assume les fonctions suivantes :

· Identification des risques :

- Avec recensement de toutes les parties exposées aux risques potentiels

· Évaluation des risques :

- gravité,

- détermination de leur impact potentiel,

- étendue des préjudices y afférents ou appréciation du risque.

· Définition des solutions : Le gestionnaire des risques peut définir la solution en fonction du risque lui-même en étudiant la possibilité d'une élimination ou d'une limitation de ses effets. Il peut tenir compte des situations et appliquer certaines modifications de protocole afin de minimiser les risques.

· Mise en œuvre des solutions : après avoir déterminé la solution en fonction des moyens dont dispose l'établissement.

· Contrôle : la gestion des risques nécessite un suivi régulier qui permet de mettre en place des solutions à court, à moyen et à long terme et d'améliorer les protocoles en continu à partir des retours d'expérience.

Le responsable de projet : la réalisation d'un projet d'amélioration est dirigée par un responsable de projet, qualiticien reconnu, expérimenté, motivé, impliqué et bien sûr mandatée par son administration ou par l'établissement.

Chaque étape doit répondre à des objectifs précis préalablement discutés et validés. L'enchainement des étapes doit être respecté au fil du projet. Il permet, le plus souvent, des gains de temps importants.

Le cadre méthodologique de départ ne devra pas être remis en cause dans ses bases, quelle que soit son évolution au fil des projets réalisés, il devra être bien connu des responsables, adapté au projet et à l'établissement concerné. Ceci est fondamental pour assurer la continuité de la démarche : même si des variantes sont possibles entre différents projets, ceux-ci doivent pouvoir toujours être comparés entre eux de manière à apporter au final, à l'ensemble des professionnels une vision commune.

Les objectifs de la démarche sont triples :

· Pour le patient :

- Guérison ou amélioration de son état, qualité de vie

· Pour les personnels de soin :

- Amélioration des conditions de travail

- Acte professionnel de qualité

- Satisfaction professionnelle

· Pour le gestionnaire

- Procédures standardisées moins onéreuses

- Correction/suppression des dysfonctionnements/évènements indésirables

La résistance au changement est un vécu obligatoire, qui se traduit fréquemment par des réactions de démotivation, de refus catégorique d'adaptation aux nouvelles techniques, d'e changements de management et d'acquisition de nouvelles compétences des personnels. Ce vécu, souvent difficile, est un vrai défi pour la mise en œuvre de tout projet d'amélioration de la qualité et entraîne fréquemment des retards dans l'exécution du projet. Ainsi, avant de penser à corriger les situations de non-qualité, le manager des risques devra bien comprendre la nature des pratiques à modifier et bien réfléchir au moyen d'impliquer les professionnels concernés dans la démarche.

Aujourd'hui, aucun manager ne peut gérer un établissement sans tenir compte de la satisfaction des patients, basée sur la qualité et la sécurité des soins. Le passage au management par la qualité est simple, générale, pratique et accessible à tous.

Auteur : Arif Salaheddine, Organisme de gestion des risques, CHU Sétif (Algérie)