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ETP : L'éducation du patient incontinent

Actualité publiée il y a 5 années 8 mois 1 jour
Fiche technique

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à aider les personnes à acquérir ou maintenir les compétences dont elles ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie ou un trouble chronique. L’ETP comprend des ateliers organisés pour soutenir et informer les patients sur leur maladie, les soins ou dispositifs nécessaires, les procédures, et les modes de gestion possibles. Son objectif, aider les patients à comprendre les traitements et être ainsi acteurs de leur propre prise en charge. En cela, l’ETP contribue à maintenir voire améliorer leur qualité de vie. On comprend donc que l’ETP revêt un caractère essentiel lorsque l’on parle d’incontinence.


Rappels des objectifs l'ETP :

- comprendre la continence et l'incontinence,

- comprendre la physiopathologie et les raisons d'une prise en charge spécifique,

- connaître les différentes règles d'hygiène de vie permettant de faciliter la continence et d'éviter les complications,

- repérer les signes d'alerte,

- connaître, éviter ou réduire les facteurs aggravants (comme la déshydratation et les complications : contamination, infection, irritation cutanée, escarre, chute),

- comprendre le traitement,

- comprendre les avantages et spécificités d'usage des différentes protections et dispositifs,

- comprendre les répercussions socio-familiales de la maladie,

- savoir faire face en cas de complication ou de modification de l'environnement,

- ajuster le régime alimentaire et l'hydratation en fonction de la symptomatologie,

- appliquer les différentes règles d'hygiène de vie favorisant la continence,

- choisir les protections adaptées à chaque activité et moment de la journée,

- adapter son environnement et mettre en place des aides techniques pour faciliter les transferts et/ou l'accès aux toilettes,

- savoir où et quand consulter,

- savoir rechercher l'information utile.

Le diagnostic éducatif :

- un entretien semi-dirigé mené par le professionnel de santé doit permettre de déterminer avec le patient et/ou son aidant, ses principaux facteurs de risque d'incontinence urinaire, à partir de,

- son mode de vie,

- ses facteurs environnementaux,

- ses fonctions cognitives,

- ses critères psycho-comportementaux,

- ses marqueurs biologiques,

- ses facteurs socio-professionnels.

Les objectifs du diagnostic éducatif sont :

- Préciser les troubles vésico-sphinctériens, leur ancienneté,

- Evaluer les croyances et les connaissances du patient ou du proche,

- Identifier les conditions de vie (environnement spatial et social),

- Identifier l'état fonctionnel,

- Evaluer les ressources cognitives,

- Evaluer les ressources et croyances psychiques,

- Préciser les demandes et les attentes du patient et de ses proches,

- Hiérarchiser ses priorités d'apprentissage.

Les facteurs de risque d'incontinence urinaire :

Ils doivent être clairement identifiés lors de l'entretien. Ils comprennent :

· l'anxiété,

· l'excès d'alcool ou de boissons à base de caféine (café, thé, cola, … etc.),

· la pratique de certains sports (course à pied, corde à sauter…),

· la prise de certains médicaments (diurétiques à action rapide, sédatifs et hypnotiques, médicaments ayant une action « anticholinergique » (neuroleptiques, antidépresseurs, stupéfiants, antiparkinsoniens, anti-arythmiques, antispasmodiques, antihistaminiques, antagonistes du calcium),

· la constipation sévère,

· le relâchement des muscles de la vessie ou du plancher pelvien,

· l'infection urinaire (cystite...) et le développement de calculs (lithiase) de la vessie,

· une hernie de la vessie dans le vagin ou la descente de vessie (prolapsus),

· les antécédents d'accouchement, de chirurgie gynécologique,

· la ménopause,

· les troubles neurologiques pouvant affecter les nerfs qui contrôlent la vessie,

· l'obésité,

· différents déficits liés à l'âge…

Les modes de prévention et de réduction de l'incontinence urinaire. Ils doivent être identifiés de manière spécifique pour chaque sujet. Ils comprennent,

- le rétablissement d'un bon fonctionnement de l'appareil urinaire : une vessie capable de stocker et d'expulser l'urine et un urètre qui s'ouvre et se ferme de manière adéquate.

- l'amélioration du degré d'autonomie du sujet, par des protections adaptées notamment, de sa capacité de déplacement pour atteindre les toilettes à temps (avec ou sans aide), de sa capacité à s'essuyer et de réajuster ses vêtements (dextérité),

- le maintien et l'entretien des aptitudes cognitives et sociales de la personne à ressentir le besoin d'uriner et à trouver à temps un site de miction,

- l'amélioration de la motivation physiologique,

- par une hydratation adéquate,

- par la surveillance de l'intégrité de la moelle épinière et des nerfs périphériques.

Les modes de prise en charge de l'incontinence urinaire. Les traitements diffèrent selon l'origine de l'incontinence et doivent traiter précisément la cause lorsqu'elle est identifiée.

Les traitements sont donc spécifiques à chaque type d'incontinence urinaire :

· Dans l'urgenturie ou instabilité vésicale, il convient :

Ø dans un premier temps, avec l'aide du médecin traitant, d'éliminer dans la mesure du possible, les médicaments à effet néfaste sur l'appareil vésico-sphinctérien (cholinergique ou stimulant de la vessie),

Ø dans un second temps, un traitement anticholinergique peut être proposé et prescrit, en l'absence de contre-indication : la toltérodine (Detrusitol®), le chlorure de trospium (Ceris®) et Solifenacine (Vesicare®) sont recommandés.

Ø L'injection de toxine botulique au niveau du muscle de la vessie, le détrusor, remboursée par la sécurité sociale peut être envisagé dans certains cas.

Ø La neuro-modulation par stimulation de la racine du nerf S3 permet l'inhibition de la contraction du muscle de la vessie; si le résultat est positif c'est-à-dire amélioration des symptômes d'au moins 50%, on peut placer un boitier sous cutané avec télécommande (remboursé par la sécurité sociale).

· Dans l'incontinence urinaire d'effort :

Ø Le traitement par œstrogènes locaux (notamment) : Colpotrophine® ou Trophigil® (ovule et/ou pommade sur l'ovule pour une meilleure tolérance).

Ø La rééducation périnéale(par travail manuel de verrouillage en situation à risque ou biofeedback et électrostimulation par sonde vaginale).

Ø La chirurgie (injections sous urétrales et péri-urétrales du sphincter urétral, bandelette sous-urétrale (TVTO) ou bandelette trans-obturatrice (TOT), sphincter artificiel).

· Dans l'incontinence urinaire par rétention urinaire :

Ø Par méthode de programmation des mictions en position physiologique à l'aide d'une grille mictionnelle spécifique (utiliser un bassin à l'envers, en position assise, dans le lit pour les femmes grabataires ou dans l'incapacité de se lever).

Ø En cas d'absence totale de miction avec vidange vésicale impossible :

§ Réaliser un sondage urinaire intermittent ou sonde à demeure,

§ Parallèlement, dans tous les cas où la vidange vésicale est insuffisante, le médecin pourra poursuivre les investigations complémentaires :

§ L'apport de substances médicamenteuses actives (α-bloquants) sur la motricité vésico-sphinctérienne est une aide précieuse pour la reprise des mictions et en vue de l'ablation de la sonde à demeure (prescrit par le médecin traitant).

· Les traitements de l'incontinence urinaire extra-urétrale (fistules vésico-vaginale et vaginorectale) et d'origines neurologiques plus rares dépendent du traitement de la cause.

L'abandon des « mauvaises habitudes » doit également être abordé avec le patient. Il s'agit notamment d'oublier :

· les bains de siège,

· les savons parfumés,

· les gants de toilettes utilisés plusieurs fois,

· les serviettes défraîchies,

· les bains chauds sans douche et toilette préalables,

· les déodorants intimes,

· les protège-slips parfumés, protections dites « périodiques » ou toute autre protection non adaptée à l'incontinence. Pour une incontinence légère, il existe, pour la Femme, des protège-slips conçus spécialement pour les petites fuites disponibles en différents niveaux d'absorption (Ex : TENA Lady Ultra Miniet TENA Lady Ultra Mini Plus).

Les dispositifs non adaptés à l'incontinence et l'usage des produits cités plus haut sont autant de menaces pour l'équilibre de la flore locale.

Quelle procédure conseiller pour l'hygiène intime ?

Il est bon à rappeler, au patient, que la toilette intime se pratique une fois par jour, plus une autre fois si il y a eu émission de selles, avec de l'eau et du savon. Le reste du temps, un simple rinçage rafraîchissant à l'eau claire est suffisant.

Il convient de procéder de la manière suivante :

· d'abord se rendre aux toilettes pour miction préalable,

· prendre le temps d'uriner et de bien vider sa vessie, cela permettra d'éviter les fuites et de rester au sec plus longtemps,

· humidifier le périnée,

· utiliser un savon doux, sur-gras ou savon de Marseille,

· commencer par savonner les poils pubiens,

· aborder délicatement l'entre-jambe pour progresser jusqu'à l'anus sans jamais revenir vers l'avant, afin de ne pas contaminer le périnée antérieur (surtout chez la femme) avec les germes provenant de l'anus et ou du tube digestif.

Comment accompagner ces gestes d'hygiène périnéale : Le soignant ou l'aidant est fréquemment confronté à cet accompagnement « dans l'intime ».

- Pour les gestes d'hygiène périnéale, il faut procéder calmement, maîtriser sa gêne, oser « entrer » dans cet intime avec douceur et respect (passer le gant entre les petites lèvres chez la femme et décalotter le gland chez l'homme).

- Tout comme on a procédé pour le savonnage, il faut procéder au rinçage, puis à l'essuyage (toujours de l'avant vers l'arrière) non pas en frottant, mais en tamponnant délicatement tous les plis et recoins.

- Ensuite, bien sécher le périnée pour éviter les macérations liées à l'humidité (favorables au développement des mycoses).

- Ne pas oublier de recalotter le gland chez l'homme.

- Avoir recours, dans certains cas, aux crèmes hydrophobes, en vente en parapharmacie, pour renforcer la barrière cutanée et adoucir cette peau fragile.

- Changer les sous-vêtements chaque jour. On les choisira de préférence en coton ou au moins à l'entrejambe. En cas de fuites fréquentes, on pourra avoir recours aux protections de type sous-vêtement (ex : TENA Lady Silhouette Normal pour une femme, TENA Pants Men Niveau 4 pour l'homme).

- Si le patient porte un autre type de protections, comme des serviettes pour femme, ou des protections de type « coque » pour homme (Ex : TENA Men Niveau 1 ou 2), il faut les changer 3 fois par jour.

- Si l'autonomie du patient le permet, la douche quotidienne reste le meilleur moyen de procéder à la toilette intime.

- La programmation dans la journée de 3 ou 4 mictions dans la journée contribuera enfin à entretenir l'autonomie et la mobilité physique du patient.

Enfin, comme on se lave le corps de l'extérieur, il faut pouvoir le laver de l'intérieur. Pour cela un seul moyen, boire au moins un litre de boissons dans la journée.

Auteur : Dr Lamia Fourni Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)
Biblio: ETP-Haute Autorité de Santé

Pour en savoir plus sur l'Incontinence

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