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Incontinence par IMPÉRIOSITÉ: Le cas de Mme C. âgée de 81 ans, après un AVC

Actualité publiée il y a 6 années 3 semaines 5 jours
Cas patient

Madame C., âgée de 81 ans, qui pèse 60 kg pour 1m60, se présente en consultation urodynamique pour bilan d’une incontinence urinaire par urgenturie, apparue à la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et concomitamment à une prise de poids de 5kg.


Antécédents médico-chirurgicaux :

- AVC hémorragique frontal et sylvien gauche sur rupture d'anévrysme

- Troubles cognitifs de type dégénératifs pris en charge par une orthophoniste

- Enurésie dans l'enfance

- Constipation

- Appendicectomie

Antécédents gynéco-obstétricaux :

- 2 accouchements par voie basse, avec poids de naissance de 3kg750 et de 4kg, épisiotomie pour les 2 accouchements

- 1 fausse couche, pas d'interruption volontaire de grossesse

- Ménopause à l'âge de 55 ans, pas de traitement hormonal substitutif

- Pas de rééducation pelvi-périnéale

Traitement habituel :

- Deroxat (antidépresseur)

- Dépakine (antiépileptique prescrit pour absences cognitives)

- Exelon patch (Antialzheimer)

Le recueil clinique est peu fiable, il sera donc complété par l'époux.

Ø La patiente présente une incontinence urinaire très gênante, diurne, depuis son accident vasculaire cérébral. Les troubles urinaires surviennent sur urgenturie. La patiente utilise des protections de type TENA Lady Maxi (Pour fuites modérées – absorption 5,5 gouttes correspondant à une absorption théorique de 800ml), 3 fois/jour.

Ø La fréquence mictionnelle est de 10-12 par jour pour 1 à 2 levers la nuit (nycturie).

· La gêne sociale exprimée est importante.

· Le besoin est ressenti sans douleur.

· La progression du besoin est urgente.

· La miction est facile. Le jet urinaire est perçu, vif et continu.

· La sensation de vidange vésicale est complète.

· Le stop test n'a jamais été essayé.

· Pas de notion d'infections urinaires.

· La patiente ne présente ni brûlure, ni hématurie macroscopique.

· L'ECBU présenté est indemne de germe.

· Pas de plainte génito-sexuelle spontanée, l'activité est réduite voire absente.

· La patiente présente des troubles du sommeil et une altération cognitive à explorer.

· L'autonomie fonctionnelle est conservée. Le transit est satisfaisant et régulier.

· Les apports hydriques sont estimés à 700 à 800ml par jour.

· La patiente marche régulièrement.

Examen neurologique et périnéal :

Une prise de poids de 5 kg récente a suivi l'AVC.

Le périnée présente une trophicité normale. On observe un discret déroulement global antérieur et postérieur. Le tonus anal est normal. On retrouve les réflexes périnéal, à la toux et le clitorido-anal. Les réflexes périnéaux nociceptif et à l'étirement sont absents. Absence d'anomalie sensitive dans les territoires sacrés. Le testing musculaire périnéal est faible et épuisable. Absence d'anomalie réflexe, sensitive ou motrice. Force musculaire de bonne qualité.

Bilan urodynamique :

Vessie de faible capacité, hyperesthésique, compliance normale. Valeur normale et stable de la pression urétrale. On observe une dysurie franche sans résidu post-mictionnel (vessie trop remplie).

Propositions :

· Des séances de rééducation pelvi-périnéale pour renforcement du verrouillage en situation à risque (fragilité périnéale dans l'enfance)

· Une grille mictionnelle sur 24h (évaluation comportementale et des volumes mictionnels)

· Une échographie vésico-rénale pour étude des parois vésicales

· Une augmentation des apports hydriques (conseils hygiéno-diététiques)

· Arrêt de l'Exelon (anticholinestérasique) facteur d'instabilité vésicale

· L'adoption de protections pour la nuit, de type TENA Lady Maxi Night (Absorption « 6 gouttes » pour une absorption théorique de 870ml) ou de type sous-vêtement (ex : TENA Lady Silhouette Normal) en réponse à la nycturie et aux troubles du sommeil.

· Un électromyogramme périnéal si ces mesures échouent.


Auteur:
Dr Lamia Fourni Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)

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