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CHIRURGIE de l'INCONTINENCE d'effort: Quelle est la meilleure voie?

Actualité publiée il y a 4 années 10 mois 2 semaines
Cochrane Library

Ce nouvel examen systématique Cochrane nous propose un bilan des données d’efficacité et de sécurité des deux modes de chirurgie mini-invasives les plus fréquentes en cas d’incontinence d’effort réfractaire à la rééducation périnéale. Ces nouvelles données qui confirment un taux d’efficacité de 80% mais rappellent les complications post-opératoires les plus fréquentes, ont deux implications : un recours à la chirurgie exclusivement en cas d’échec de la rééducation par exercices du plancher pelvien et une information préalable des patientes pour une décision éclairée.

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L'incontinence urinaire d'effort est une perte involontaire d'urine qui se produit avec la toux, les éternuements ou un effort physique. C'est un problème fréquent, en particulier chez les femmes qui ont eu des enfants, qui touche des millions de personnes, hommes et femmes, dans le monde. L'incontinence urinaire d'effort est la conséquence d'une faiblesse des muscles du périnée ou du plancher pelvien qui soutiennent la vessie et l'urètre et/ou d'une faiblesse du sphincter de l'urètre. Chez certaines femmes les symptômes persistent malgré les traitements, non chirurgicaux, tels que les exercices du plancher pelvien et la qualité de vie est impactée, en dépit de protections adaptées. L'option chirurgie est alors à envisager afin d'améliorer le contrôle de la vessie. La principale intervention, par pose d'une bandelette sous-urétrale est devenue courante : entre 2005 et 2013, on estime ainsi que près de 4 millions de bandelettes ont été posées.


Cette option chirurgicale consiste à positionner sous l'urètre une petite bandelette qui va soutenir l'urètre lors de l'effort afin d'empêcher les fuites. Il existe différents dispositifs et systèmes de pose : soit l'insertion de la bandelette par voie rétro-pubienne (derrière l'os pubien sortir via l'abdomen) soit par voie trans-obturatrice (TOT) d'un côté à l'autre en sortant par l'aine.

Cette méta-analyse Cochrane a porté sur 81 essais au total, dont 55 effectuaient une comparaison directe entre ces 2 voies. L'analyse montre,

· à 12 mois, ces 2 interventions permettent de traiter les symptômes avec succès chez 80% des femmes,

· à 5 ans, ces taux de guérison tombent à environ 70%.

· La voie trans-obturatrice présente un risque plus faible de lésions à la vessie lors de l'intervention, soit une incidence de 6/1.000 vs 50/1.000 pour la voie rétro-pubienne ;

· c'est aussi le cas concernant les problèmes de vidange complète de la vessie (40/1.000 vs 70/1.000).

· Cependant une bandelette « TOT » entraine plus de douleur à l'aine à court terme,

· et semble être associée à un risque modestement accru de nouvelle intervention.

· L'incidence de douleurs durant les rapports sexuels (dyspareunies) s'avère faible dans les 2 groupes.

Alors que ces dernières années, la sécurité de la chirurgie de l'incontinence a fait débat, notamment en raison d'effets secondaires rapportés, comme l'infection urinaire, des difficultés à uriner, des envies fréquentes, la sensation lors des rapports sexuels de la bandelette dans le vagin ou des problèmes de cicatrisation, les données de sécurité de ces interventions sont précieuses. L'auteur principal, le Dr Abigail Ford des Hôpitaux de Bradford rappelle qu'il est très important d'informer les femmes sur les options chirurgicales peu invasives disponibles et qu'il faut poursuivre cet effort à clarifier les preuves sur l'efficacité et la sécurité de ces approches. « Comprendre ces données est vraiment important pour les femmes. Elles doivent être conscientes de l'existence de thérapies moins invasives avant d'envisager tout type de chirurgie ».

- Les exercices du plancher pelvien doivent être envisagés en première intention.

- Ensuite, il existe des protections adaptées à la morphologie de chaque patiente et à l'importance des fuites à l'effort (ex : pour les femmes TENA Lady Mini et Normal : pour fuites légères – absorption 2 à 3 gouttes correspondant à une absorption théorique de 170 à 300ml, ou TENA Lady Extra et Extra Plus : pour fuites modérées – absorption 4 à 5 gouttes correspondant à une absorption théorique de 500 à 580ml). Ces protections peuvent, durant la période de rééducation périnéale, permettre aux patientes de retrouver une qualité de vie satisfaisante.

Source: Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;(7): 10.1002/14651858.ED000101 What is the role of mid-urethral slings in the management of stress incontinence in women? (Visuel AFU)

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